Fishbone Diagram
摘要 （Abstract）
魚骨圖是用圖解展示事件的各種原因，用層次分明的架構表現設計目標與其關聯因素間的因果關係。會將問題（魚頭）放在圖的右邊，潛在因素分為幾大類，再由各大類中去細分小分類，都在圖的左邊。魚頭為設計目標，主要的支骨為達成目標的各種因素，魚刺部份則為各因素下可能的內容或選擇方案。常用在產品設計、生產質量管理或失效預防，以識別造成問題的所有潛在因素。是品管七大手法中的一項。
定義（Definition）
魚骨圖（Fishbone Diagram），又稱特性要因圖、因果分析圖、石川圖（Ishikawa Diagram），由日本的管理大師石川馨先生所發展出，是一種發現問題「根本原因」的一種方法。不管是規劃活動流程、分析一個問題、製作一個專案等等，都可以使用。
問題本身被各種因素影響著，透過思考分析、與他人溝通討論，找出這些要因之間的關係並連結起來。通過頭腦風暴找出這些因素，並將它們與特性值一起，按相互關聯性整理而成的層次分明、條理清楚，並標出重要因素，是一種透過現象看本質的分析方法。
魚骨圖有3種類型 ：
- 整理問題型魚骨圖（各因素與問題間不存在原因關係，而是結構構成關係）
- 原因型魚骨圖（魚頭在右，問題以「為什麼…」作為開頭）
- 對策型魚骨圖（魚頭在左，問題以「如何改善/提升….」做為開頭）
不管魚骨圖類型為何，主要架構如下 ：
魚頭表示需要解決的問題 ： 魚頭在右，特性值通常以「為什麼……」來寫
魚頭在左，特性值通常以「如何提高/改善……」來寫大魚骨（桃紅色） ： 主要因；中魚骨（黃色） ： 次要因；小魚骨（黑色） ： 小要因。
步驟（Procedure）
Step1. 準備
建議一次大約5~6人討論，不宜過多，最多不超過30人。
Step2. 確定問題
確定要分析的問題，問題應明確，內容需清楚描述。ex：為什麼員工不開心？
Step3. 開始腦力激盪，分析造成的主要因
開始分析問題要因。再分析要因時應質問「為何會有這種原因」，將原因逐一列出ex：不開心的原因，可能是因為環境、心情、同事、老闆、家人等。
Step4. 分析造成主要因→進一步分析各主要因，衍生出次要因
開始逐步分析各主要因。ex：員工不開心的原因可能是因為環境，為什麼？太熱？位置不好？太吵？…等。
Step5. 再分析次要因，找出小要因
根據找出的次要因分析出小要因。ex：員工不開心是因為環境太熱，為什麼？原因是冷氣壞掉？通空口堵塞？…等
Step6. 分析原因，找到最關鍵根本之因素。
案例（Case）
案例一 以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析。
（如圖所示）
「魚頭」表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少，確定主要問題之後，開始根據現場調查，可以從中分析出把產生該煉油廠市場營銷問題的主要原因，概括為5類：即人員、渠道、廣告、競爭和其它。
將上述5類原因及其相關因素分別以魚骨分布態勢展開，形成於骨分析圖，之後再把每一類中包括若干造成這些原因的可能的次要因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。
再來可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。例如，通過計算發現，「營銷人員數量少」，在產生問題過程中所占比重為35%，「廣告宣傳差」為18%，「小包裝少」為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。
最後再分析原因，找到問題的根本，如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了「20：80原則」，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。
（引用自：時間管理。發現問題根本原因：魚骨圖分析法大觀。）
案例二 以火災原因調查為例，亟需調查釐清之火災案件
其可能面對的問題包括：人員、管理、流程、環境及設備等5大要因，而造成火災原因調查困難，5大要因之下再細分其他小要因（圖1）；其解決方式則依據上列5大要因及其所衍生的小要因分別提出對策加以解決（圖2）。
圖1：火災原因調查困難之魚骨圖設計
圖2：完成火災原因調查之魚骨圖設計。
【結論】
雖然火災原因調查即針對火災個案加以進行，而每件火災型態不盡相同，但亦可藉由案件管理方式，透過特性要因圖（魚骨圖）加以解構問題成因，而依循邏輯概念逐層將大要因（大骨）、小要因（小骨）所造成之問題解決或提出方案，達成目標，特別是面對複雜的火災案件，魚骨圖可說是相當方便案件管理與有效解決問題的方式。
參考資料（Reference）
資料整理：2018 黃翊婷、2019 葉詠軒、2021林嘉佳
總編輯：羅歆慈
編輯與排版：李明容